【作者简介】丁建定，华中科技大学社会学系教授。武汉　430074

　　【内容提要】英国健康保障制度体系包括健康保险制度、医疗救济制度和国民保健制度。医生促使了英国医疗救济制度的出现，并使其在20世纪初成为健康保险制度的补充，改变了英国健康保险制度的内容及其管理体制。医生推动了英国国民保健制度的出现，而且对其服务内容、管理体制及其实施进程产生直接影响。

　　【关 键 词】医生；医疗救济制度；健康保险制度；国民保健制度；近代英国

　　医生对英国医疗救助制度出现的影响

　　英国的医疗救济制度起源于济贫法制度所提供的医疗救济，而在济贫院所提供的医疗救济中，医生发挥了重要影响，他们对健康状况所进行的调查，引起英国社会和济贫法管理当局的关注和重视，促使济贫院中开始提供医疗救济，从而在英国开始出现医疗救济制度。

　　19世纪30年初，利兹、格拉斯哥和曼彻斯特等地的医生所进行的关于疾病的调查，使得济贫法当局开始关注贫民的健康与医疗问题。1838年，伦敦的济贫法管理当局下令对该城进行一项调查，该调查由詹姆斯·凯、詹姆斯·阿诺特和索斯伍德·史密斯三位医生负责，其最终报告被纳入到1838年英国济贫法委员会的年度报告之中。到19世纪30年代末，英国济贫法委员会已经逐渐认识到疾病对济贫法制度的影响。查德威克在1838年就写道：“总体上来讲，所有的流行病和传染病都会对济贫税产生直接而又根本性的影响。劳动者会由于突然患上传染病而被抛入贫困者之中，救济就需马上提供。在患病劳动者死亡时，寡妇及孩子就会成为贫民而被抛向教区，因此而新增的济贫负担如此巨大以致济贫法官员不得不放弃节俭的做法，从而增加一部分费用以防止那些被描述为由于健康原因而导致的灾难。”①查德威克甚至认为，城市中的疾病正在逐渐加重济贫法管理当局的成本，这表现在对病人的医疗与对寡妇孤儿的照顾方面。②19世纪40年代初，查德威克还对劳动者的健康状况进行了调查，并提出了《不列颠劳动人口健康状况报告》，根据报告，1838年，英格兰和威尔士死于流行病、地方病和传染病，呼吸器官疾病，大脑、神经和精神性疾病以及消化器官疾病等四种类型疾病的人数为216299人，占全体人口的14‰，1839年，上述两类数字分别为214771人和14‰，与此同时，英格兰和威尔士由于致命性疾病死亡的人口占总人口的比例为21-22‰。③

　　据此，19世纪中期，英国济贫法当局开始采取措施，建立贫民的医疗救济制度。1842年的法令开始指定精神病患者委员，对各郡已经建立的精神病院进行调查。到1844年，英格兰和威尔士已经指派了2800名医疗官员，④其职责是处理由济贫官员所提出的患病贫民，济贫监督官向济贫官员提供按病人计算或者按年计算的报酬，一些济贫监督官也采用向地方诊所付费的办法来利用这些诊所向贫民提供医疗救济，医疗官员还常被指派关照济贫院中的贫民，但是，这些医疗官员如果提供分娩服务则需另外付费。

　　1852年，英国济贫法局指出，当家庭主要成员依然处于受雇状态且尚未沦于贫困的情况下，向其所提供的医疗救济是合法的。1862年的精神病法授权各地的精神病监督员可以将精神病患者从济贫院转到精神病院。19世纪中期，迫于不断增加的济贫院内外医疗救济支出的压力，许多联合济贫教区开始将济贫院内外的医疗救济分开实施，并分别指派医疗救济官员，负责院外医疗救济者称为街区医疗救济官，负责济贫院内医疗救济者称为济贫院医务官。从19世纪50年代开始，许多联合济贫教区开始建立公共医院，这些医院逐渐用于一般民众而非仅提供贫民医疗救济。从1860年起，“国立医院”一词开始广泛用于指称济贫院医院，并很快发展起来。1861年，英格兰和威尔士共有6.5万张医院病床，其中的80%约5万张是由济贫医院所提供的，其余则为慈善医院所提供。⑤

　　19世纪60年代，一系列关于英国济贫院内患病贫民的调查进一步唤起了英国社会对此类人群的关注，尤其是英国著名社会活动家沙夫兹·伯利勋爵、查尔斯·狄更斯、沃特·贝格浩特、托马斯·哈吉斯所组成的济贫院内病人状况改进会给济贫法当局以极大的推动，促使其对济贫院内患病贫民的状况进行深入调查，济贫法局敦促各地济贫法监督局采取措施改善济贫医院的条件。1866年的《时代》杂志指出：“疾病与贫困是不同的情况，将其混淆并采用同样的办法加以处理是一种错误的制度、错误的管理，也是一种错误的思想观念。”⑥

　　1867年，英国议会颁布首都济贫法，该法把伦敦的各联合济贫教区合并为一个“救济区”，并成立一个首都救济局，该局在整个首都救济区建立起专科医院、综合医院、热病医院以及隔离医院，并建立起首都急救服务系统，英国济贫法局主席哈迪在介绍该法时指出：“我们必须始终坚持的是济贫院中的医疗必须采用一种全然不同的制度，因为人们所抱怨的灾难主要是由于济贫院的管理所造成的。”其继任者高斯钦甚至提出了“向所有贫民阶级提供免费医药”的建议，⑦不过，该建议引发了许多地方的济贫法监督局的强烈反对。1868年，英国济贫法局开始为济贫医院添置设备，并开始聘用经过训练的护士。

　　19世纪中期英国医疗救济制度产生了一定的效果，到1870年，英格兰和威尔士800万英镑济贫支出中的30万英镑是用于提供医疗救济的支出。⑧济贫法局的一位医疗检察官在对伦敦地区的医院进行调查后指出：“所有调查过这些重要的医疗机构者无不看到，这些医疗机构中的病人较之以前被提供了较好的膳食、衣服、住所以及照顾，济贫法医疗机构中的这些病人较之大量的只能依靠自己的收入为生者的状况要好得多。”也有调查者指出：“济贫税是劳动者生活和健康的保障，它帮助贫民养老和治病，当贫民遭受精神疾病时，济贫税给他以保护，并由有专业技术的人员为其提供医疗服务，在现行农业工资标准下，一个农场劳动者甚至在某种程度上享有那些手工业者都不能为自己提供的医疗服务。”⑨