摘要：政府直接举办公立医院是国际上普遍采用的一种医疗保障制度。进入新世纪以来，针对上世纪90年代减轻政府投入、鼓励医疗市场竞争带来的问题，欧洲和美国一些国家普遍增加医疗卫生支出，改革管理体制，使筹资职能和服务职能更为协调，推进医疗服务体系的资源整合与一体化，建立全面考核与问责制度，加强医院质量管理和对治疗手段的评估，建立医疗卫生信息系统，提高管理效能，加强公立医院财务的预算管理，增加患者在医院管理中的作用。这些做法使得公立医院呈现出新面貌，达到公平和效率的统一。这些经验值得我国公立医院改革借鉴，应强化政府责任，加强绩效考核与评价，构建整合型医疗体系，促进信息互联互通。

　　关键词：医疗改革，公立医院改革，国际经验

　　举办公立医院是政府承担保障国民健康职能的主要途径之一，以公立医院为主的国家医疗服务模式是当前世界上主要的一种医疗保障模式。国家医疗服务模式的优点是，宏观健康产出较高、公平性较好、成本较低。上世纪八九十年代，面对排队时间长、设备和技术落后等问题，英国等国家普遍采取了筹资方和服务方分开、扩大医院自主权、鼓励医院竞争等被称为“内部市场化”的改革，这些办法固然提高了以利润、收入等为衡量的医疗机构微观绩效，但是没有提高医疗服务体系的宏观绩效，还导致了公平性下降、质量降低、恶性竞争、过度医疗、体系分割、管理成本上升等问题①。90年代末以来，由于上述问题的暴露，各国都调整了改革方向，通过医疗卫生体系的整合、加强内部合作、改善内部管理、强化监督考核与问责、扩大民主参与等办法，来提高公立医院的绩效。公立医院是我国医疗服务的主体，这些国家改革的经验值得我们借鉴。

　　一、英国国家医疗服务模式的改革

　　英国是欧洲最早建立国家医疗服务制度(NHS)的国家。上世纪90年代，英国政府对公立医院实行内部市场化改革，即政府只承担出资者职能，在服务提供上鼓励公立医院开展竞争。这一改革开始时提高了医院积极性，但是也带来了医疗服务协作关系被破坏、医院为追逐利润损害患者利益、重复建设、过度医疗等问题②。1997年之后，英国政府调整了公立医院改革的方向，提出“是协作而不是竞争有助于提高医疗服务的效率”，把提高质量、改善患者满意度为目标，以增加投入、改善治理、促进合作、加强问责为方向，采取一系列措施提高公立医院绩效。主要内容是③：

　　(一)大幅度增加投入

　　1997到2007年，医疗支出从408亿英镑增加到870亿英镑，高级医生和执业护士人数分别增加56%和26%，是英国历史上医疗投入增加最快的时期，这些措施大大缓解了排队等问题，有利于实现病人为中心、扩大患者选择权、进一步缩短患者等候时间，到2008年年底，病人手术预约时间最长不超过18星期。这些进展为其他改革奠定了基础。

　　(二)改革管理体制，加强筹资职能和服务职能更好合作

　　虽然在形式上仍然保持了地方卫生局(购买者)和医院集团(服务者)的隶属关系，但是规定医生必须在确定的医院工作，并且参加政府举办的三年一度的计划，实际上恢复了筹资和服务职能的合一。